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Le traumatisme crânien est l’une des causes principales de mortalité et d’invalidité, si l’on considère le dommage subi comme une lésion cérébrale traumatique.
Les fractures crâniennes peuvent être fermées ou ouvertes (avec enfoncement). Un traumatisme crânien fermé signifie qu’un objet heurte violemment la tête, sans toutefois fracturer le crâne.
Un traumatisme crânien ouvert signifie qu’un objet a heurté le crâne et qu’il s’est ensuite enfoncé dans le cerveau.
Cela se produit généralement lorsque l’on reçoit un coup à grande vitesse, par exemple une collision contre le pare-brise lors d’un accident de voiture. Il peut aussi se produire à cause d’un coup de feu dans la tête. Il n’est pas nécessaire d’être heurté à la tête pour subir une commotion cérébrale. Un impact au niveau de toute partie du corps peut produire une force suffisante à blesser le cerveau. On ne perd pas toujours connaissance lors d’une commotion cérébrale. La classification peut varier de commotions légères à sévères. Les effets peuvent être visibles immédiatement ou se développer quelques heures, voire quelques jours plus tard.
Le traumatisme est l’une des causes principales de mortalité chez les enfants de plus d’un an aux États-Unis. Le traumatisme crânien représente 80 % des lésions. Dans 5 % des cas environ, les patients meurent sur le lieu de l’accident. Le traumatisme crânien provoque un fort impact émotif, psycho-social et économique car l’hospitalisation de ces patients est souvent relativement longue. 5-10 % des patients ont besoin d’une prise en charge avec des traitements à long terme.
Quels sont les différents types de traumatisme crânien ?
La commotion cérébrale est un traumatisme crânien qui peut provoquer une perte de connaissance ou d’attention immédiate, qui peut durer de quelques minutes à une heure environ après l’évènement traumatique. Ce type de traumatisme crânien est celui qui provoque le moins de dommages.
Fractures du crâne
Les os du crâne peuvent être fracturés lors d’un traumatisme crânien.
Dans ce cas, il faut généralement faire une radiographie pour déterminer l’importance des dégâts.
Il existe différents types de fracture du crâne, parmi lesquelles nous pouvons citer :
- Fracture simple (ou fermée), lorsque la peau n’est pas déchirée et que le tissu environnant n’est pas endommagé ;
- Fracture ouverte, lorsque la peau est déchirée et que le tissu environnant peut être endommagé ;
- Fracture linéaire, lorsque la fracture de l’os se présente comme une ligne droite ;
- Fracture avec enfoncement, lorsqu’une partie du crâne est enfoncée vers l’intérieur.
Les fractures ouvertes peuvent être plus graves car le risque d’infection est élevé si la peau est déchirée. Dans ce cas, les bactéries peuvent pénétrer dans la blessure à travers la peau déchirée.
Les fractures avec enfoncement peuvent être très graves car de petits morceaux d’os peuvent pénétrer dans le cerveau.
L’hématome intracrânien
Il existe différents types d’hématomes intracrâniens ou épanchements de sang à l’intérieur ou à l’extérieur du cerveau. Les différents types sont classifiés en fonction de leur position dans le cerveau. Les hématomes intracrâniens peuvent varier d’accidents légers à la tête, jusqu’à des lésions très graves et potentiellement létales.
Les différents types d’hématomes intracrâniens sont les suivants :
L’hématome épidural est un épanchement de sang qui se forme entre les os crâniens et la dure-mère (revêtement extérieur du cerveau). Il est généralement provoqué par la lésion d’une artère qui passe juste en dessous du crâne, appelée artère méningée moyenne. Dans de rares cas, il est provoqué par la fracture ou par la lacération des sinus veineux de la dure-mère.
Les hématomes épiduraux sont associés généralement à une fracture du crâne causée par un traumatisme fermé. L’hématome peut se propager vers le lobe pariétal et frontal, ou bien peut descendre sous les lobes temporaux. Les symptômes dépendent de l’importance du traumatisme et de la quantité de sang extravasé. Ils peuvent apparaître immédiatement ou bien après quelques jours.
Le traitement consiste en une opération chirurgicale urgente au cours de laquelle le chirurgien accède au crâne, ponctionne l’hématome de la tête, et arrête l’hémorragie de l’artère (hémostase).
L’hématome sous-dural est un épanchement de sang qui se forme sous le crâne, entre les deux revêtements du cerveau, la dure-mère et l’arachnoïde.
La cause peut être la lésion des veines qui courent du cerveau à la dure-mère ou une coupure sur le cerveau même. L’hématome sous-dural se produit parfois en cas de fracture du crâne.
Contusion ou hématome intracérébral
La contusion cérébrale est un accident au cerveau qui provoque un saignement et un gonflement au niveau de la zone touchée par le traumatisme. Les contusions peuvent se produire lors de fractures du crâne ou d’autres épanchements de sang tels qu’un hématome sous-dural ou épidural.
Une hémorragie intra-cérébrale à l’intérieur du cerveau même (appelée aussi « hémorragie intra-parenchymateuse ») peut se produire de manière spontanée. Si le traumatisme n’est pas à l’origine de l’hématome intracérébral, les causes les plus fréquentes sont l’hypertension de longue durée chez les patients adultes plus âgés, des troubles de saignement chez les enfants ou chez les adultes, ou la prise de médicaments qui provoquent une dilution du sang, ou encore l’abus de certaines drogues.
Lésion axonale diffuse
Ces lésions sont assez fréquentes. Elles sont généralement provoquées par un mouvement rapide du cerveau vers l’avant et vers l’arrière qui peut se produire lors d’un coup du lapin, d’une chute, ou du syndrome du bébé secoué.
Les lésions diffuses peuvent être légères, comme par exemple une commotion cérébrale, ou très graves, comme dans le cas d’une lésion axonale diffuse. Dans ce dernier cas, le patient reste généralement dans le coma pendant une période prolongée, avec des lésions qui affectent différentes zones du cerveau.
Causes de traumatisme crânien
Le traumatisme crânien touche plus de 1,7 million de personnes par an aux États-Unis, dont presque un demi-million d’enfants. Il provoque 52 000 morts. Les adultes subissent plus fréquemment des lésions crâniennes à cause de chutes, d’accidents dus à des engins motorisés, de collisions, de coups provoqués par des objets ou des personnes.
Les chutes sont les causes les plus fréquentes de traumatisme crânien chez les enfants.
Symptômes du traumatisme crânien
Une personne peut présenter différents symptômes en fonction de la gravité du dommage à la tête.
Nous énumérons ci-dessous les symptômes les plus fréquents de traumatisme crânien. Toutefois, les symptômes ressentis diffèrent d’un individu à l’autre.
Traumatisme crânien léger
Traumatisme crânien modéré à grave (des soins médicaux immédiats sont nécessaires)
Les symptômes peuvent comprendre tout symptôme parmi ceux énumérés ci-dessus, et de plus :
- perte de connaissance
- forts maux de tête qui ne passent pas
- nausées et vomissements chroniques
- perte de la mémoire à court terme, comme des difficultés à se remémorer les événements qui ont conduit à l’événement traumatique
- confusion
- difficultés à marcher
- faiblesse d’une zone du corps
- transpiration
- pâleur (teint pâle)
- crises d’épilepsie ou convulsions
- modifications du comportement, parmi lesquelles l’irritabilité
- perte de sang ou de fluide clair du nez ou des oreilles
- une pupille (zone foncée au centre de l’œil) paraît plus grande que celle de l’autre œil
- coupure profonde ou lacération du cuir chevelu
- lésion ouverte à la tête
- corps étranger pénétrant la tête
- Le coma est un état d’inconscience duquel une personne ne peut être réveillée. Elle ne répond que très partiellement ou pas du tout aux sollicitations. Elle ne manifeste aucune activité volontaire.
- L’état végétatif est une condition de dommage cérébral dans laquelle la personne a perdu ses fonctions cérébrales et la conscience du milieu extérieur. Toutefois, elle conserve quelques fonctions de base, telles que la respiration et la circulation sanguine.
- Le Locked-in syndrome, ou syndrome d’enfermement, est une condition neurologique dans laquelle une personne est consciente, peut penser et réfléchir. Toutefois, elle ne peut ni parler ni bouger.
Les symptômes d’un traumatisme crânien peuvent ressembler à d’autres troubles ou à d’autres pathologies. Il faut toujours consulter son médecin pour établir un diagnostic.
Diagnostic de traumatisme crânien
Les premiers gestes à accomplir lors de la prise en charge d’un patient qui souffre de traumatisme crânien sont l’examen physique et l’analyse des détails exacts de l’accident. Les antécédents médicaux du patient et les médicaments qu’il prend sont des informations importantes qui permettent de programmer les actions à entreprendre.
La radiographie du crâne est rarement effectuée pour examiner les lésions crâniennes.
Il est plus important d’examiner la fonction cérébrale au lieu d’analyser les os entourant le cerveau. La tomographie axiale de la tête, calculée aux rayons X (scanner ou TC), permet d’examiner et de détecter d’éventuelles hémorragies et d’éventuels gonflements dans certaines zones du cerveau. On peut aussi examiner les lésions osseuses du crâne et rechercher le saignement des sinus du visage lié à des fractures du crâne. Le scanner n’analyse pas la capacité de fonctionnement du cerveau. Les patients qui présentent une coupure axonale peuvent être dans le coma.
Il existe de nombreuses lignes directrices pour décider si des patients réveillés après avoir subi un traumatisme crânien mineur doivent passer ou non un scanner.
L’autre examen souvent réalisé en cas de traumatisme crânien est l’imagerie par résonance magnétique (IRM) qui permet de visualiser les os ainsi que l’ensemble des tissus mous de la tête.
Traitement du traumatisme crânien
Le traitement spécifique d’un traumatisme crânien est déterminé par le médecin en fonction de :
- L’âge, l’état de santé général, les antécédents médicaux
- L’importance du dommage à la tête
- Le type de traumatisme crânien
- La tolérance à des médicaments spécifiques, procédures médicales ou traitements
- Les attentes liées au développement du traumatisme crânien
- L’opinion ou les préférences du patient.
En fonction de l’importance du dommage, le traitement peut comprendre les éléments suivants :
- Glace
- Repos
- Pommade antibiotique topique et bandage adhésif
- Observation
- Points de suture
- Hospitalisation pour observation
- Sédation modérée (ou consciente) ou ventilation assistée à l’aide d’un appareil respiratoire, d’un ventilateur mécanique ou d’un respirateur artificiel.
Traitement des fractures du crâne
La plupart des blessures crâniennes peuvent guérir spontanément, notamment s’il s’agit de fractures simples et linéaires. Plusieurs mois peuvent se révéler nécessaires pour guérir, bien que la douleur disparaisse généralement en 5 à 10 jours environ.
Si la fracture est ouverte, le médecin prescrit des antibiotiques (médicaments pour combattre les infections provoquées par des bactéries) pour prévenir toute infection.
En cas de fracture grave ou d’enfoncement, une opération chirurgicale pourrait être nécessaire pour permettre d’éviter d’éventuels dommages cérébraux. L’opération s’effectue généralement sous anesthésie générale. Pendant l’opération, les éventuels morceaux osseux enfoncés à l’intérieur peuvent être retirés et repositionnés correctement. En cas de nécessité, un fil ou un filet métallique peuvent être utilisés pour relier les fragments crâniens. Une fois l’os repositionné, il devrait guérir spontanément.
Si on le souhaite, le chirurgien détaille la procédure médicale effectuée.
Élévation et décompression chirurgicale
La décompression chirurgicale est nécessaire en cas d’hématome épidural ou sous-dural qui se propage rapidement et qui provoque une augmentation de la pression intracrânienne et de la compression locale.
La décompression chirurgicale devrait être prise en considération chez les patients qui souffrent d’un traumatisme crânien et d’une hypertension intracrânienne réfractaire et dans le cas où le cerveau serait potentiellement récupérable.
Une craniotomie, le drainage chirurgical d’un hématome épidural ainsi que la réparation des vaisseaux sanguins doivent être effectués immédiatement dans les cas suivants : signes d’augmentation de la pression intracrânienne, altérations mentales, signes neurologiques, changements pupillaires ou déplacement de la ligne médiane. Un traitement conservateur accompagné d’un suivi médical rigoureux lors de soins intensifs pédiatriques est indiqué si l’hématome mesure moins de 2 cm, s’il n’existe aucun déficit neurologique focal, aucune altération des facultés mentales, ou aucun effet d’une pression avec un déplacement de la ligne médiane. Un hématome sous-dural accompagné d’une translation de la ligne médiane ou d’une altération de l’état mental doit être aspiré d’urgence. Un petit hématome sous-dural sans effets de pression devrait être traité par traitement conservateur accompagné d’un suivi médical rigoureux. Dans la majorité des cas, le drainage chirurgical d’un hématome sous-dural n’est pas nécessaire.
La plupart des patients qui présentent des lésions avec enfoncement ont besoin d’un « nettoyage » chirurgical et d’une évacuation de l’hématome. De plus, ils doivent prendre des antibiotiques en guise de prévention, ainsi que des anticonvulsivants.
En cas de fractures du crâne avec enfoncement, une opération chirurgicale se révèle nécessaire si la profondeur de l’enfoncement est supérieure à 1 centimètre et si les fragments osseux provoquent la compression contre le tissu cérébral.
Considérations à long terme pour les personnes qui ont souffert d’un traumatisme crânien
Afin d’éviter tout risque de traumatisme crânien, il est fondamental de favoriser un environnement sûr pour les enfants et pour les adultes. L’utilisation de ceintures de sécurité en voiture ainsi que le port correct d’un casque lors d’activités telles que l’équitation, le cyclisme, le motocyclisme, le ski, le patinage et le skateboard peuvent protéger la tête d’éventuelles lésions graves. Les personnes qui ont subi une lésion cérébrale grave peuvent perdre la capacité à commander certaines parties des muscles, la faculté de langage, la vue, l’ouïe ou le goût, en fonction de la zone atteinte par le dommage cérébral. Des changements de la personnalité ou du comportement à court et à long terme peuvent aussi se produire. Ces personnes ont besoin d’un suivi médical et d’une rééducation (physiothérapie, thérapie occupationnelle ou logopédie) à long terme. La capacité de récupération de la personne dépend du type de lésion cérébrale subie et de la présence éventuelle d’autres troubles médicaux. Il est important de se focaliser sur la maximisation des aptitudes d’un individu à la maison et en communauté.
La récupération du patient est favorisée si l’on tend à renforcer l’estime de soi et à promouvoir son indépendance.